Recherche sur les maladies transmissibles du Sud: Du désintérêt aux partenariats intéressés

Selon l’OMS, chaque année les maladies transmissibles (ou infectieuses) sont à l’origine de 13 millions de décès dans le monde, principalement au Sud. Six d’entre elles: pneumonie, VIH/sida, diarrhées, tuberculose, malaria, rougeole, représentent 90% de ces décès. Elles sont aussi une source majeure d’invalidités pour des millions de personnes (1). Pourtant ce fardeau se répartit bien inégalement. Les maladies transmissibles, les affections maternelles, périnatales et nutritionnelles représentent ensemble 44% de la charge de morbidité des pays pauvres contre seulement 7% dans les pays riches (2). Concrètement, cette disproportion se traduit par une espérance de vie plus courte au Sud qu’au Nord: 78 ans pour les pays de l'OCDE, contre 64 ans pour l'ensemble des pays en développement, et de 51 ans dans les pays les moins avancés (3).

La pauvreté, l’assainissement et le traitement insuffisants des eaux, la déficience des systèmes de santé souvent affaiblis par les crises économiques, les conflits font le lit des maladies transmissibles dans de nombreux pays en développement. Une maladie comme la maladie du sommeil (trypanosomiases africaines) qui avait pratiquement disparu entre 1960 et 1965 a repris une nouvelle vigueur. Aujourd'hui elle menace près de 60 millions de personnes dans 36 pays d’Afrique subsaharienne (4).

Faiblesse de la recherche et du développement

Contrairement aux maladies transmissibles qui affectent également les pays industrialisés (VIH/sida par exemple), la recherche et le développement de médicaments pour les maladies qui affectent essentiellement les pays en développement est incroyablement faible. Sur les 1393 nouveaux médicaments mis sur le marché entre 1975 et 1999, seuls 13 concernaient les maladies tropicales et 2 la tuberculose (5). D’une manière plus générale, sur un montant total de 56 milliards de dollars (estimation de 1992) alloués à la recherche en santé publique dans le monde (secteurs public et privé confondus), seul 10% est alloué à des affections qui comptent pour 90% de la charge mondiale de maladie dans le monde (6).

Le besoin de nouveaux médicaments pour les maladies qui affectent essentiellement les pays en développement se fait sentir. Un exemple parmi d'autres: il n’existe à ce jour toujours pas de traitement efficace pour la maladie de Chagas qui touche 20 millions de personnes et en menace 100 millions en Amérique du Sud.

L’apparition d’agents pathogènes résistant aux traitements actuels est un autre élément d’inquiétude. Le cas de la tuberculose est éclairant. Pratiquement absente des pays industrialisés désormais, elle prend de l’ampleur dans les pays en développement (8 millions de nouveaux cas en 1997, 8,4 millions en 1999) (7). Des traitements inappropriés ou interrompus ont engendré le développement de souches résistantes à tout traitement. Ces tuberculoses multi-résistantes représentent déjà dans certaines régions du monde au moins 4% des cas détectés (8).

Echec du marché

Dans nos pays aujourd'hui, la recherche et le développement (R&D) de nouveaux médicaments repose à la fois sur une industrie pharmaceutique et sur des instituts publics de formation et de recherche. Dans les pays industrialisés, les institutions publiques sont avant tout impliquées dans les phases initiales de recherche fondamentale et de découverte de substances. Les phases ultérieures de développement et de commercialisation des médicaments sont laissées entièrement aux entreprises pharmaceutiques privées. Les brevets permettent aux entreprises de rentabiliser ce processus de recherche et de développement qui peut être long et coûteux, en conférant des monopoles temporaires de production et de commercialisation.

Ce système, basé sur le profit, ne fonctionne pas pour des maladies qui affectent essentiellement des personnes sans ressources. Comme le soulignent les professeurs O’Brienn et Nunn. “ Le marché est insuffisant (…) Comme la tuberculose est considérée en déclin dans les pays industrialisés, les entreprises n’y voient que peu de potentiel commercial. Parce que 95% des nouveaux cas de tuberculoses surviennent dans les pays en développement, l’industrie estime que peu de patients atteints de tuberculose pourraient payer les prix élevés pour dégager un profit. ” (9)

Une enquête effectuée par le Drug for Neglected Diseases working group et la Harvard School of Public Health en 2001 auprès de 20 grandes entreprises pharmaceutiques américaines, européennes et japonaises vient illustrer le problème. Sur les 11 entreprises qui ont répondu, elles n’étaient respectivement que 2 et 5 à allouer des fonds à la recherche et au développement pour la malaria et la tuberculose. Seules deux avaient chacune une substance en développement pour la maladie de Chagas ou la leishmaniose. Aucune n’avait de médicament en préparation pour la maladie du sommeil. Pire: aucune des entreprises n’effectuait de filtrage systématique (anglais “screening”) de ses nouveaux composants chimiques pour les trois maladies tropicales de l'enquête (maladie de Chagas, leishmaniose, maladie du sommeil) (10).

Ce désintéret pour les maladies des pauvres paraît indécent au regard des bénéfice et des sommes consacrées à la recherche et au développement que les multinationales pharmaceutiques affichent pour attirer les investisseurs. Le n° 1 du marché, GlaxoSmithKline, a affiché en 2001 un chiffre d'affaire de 17 milliards de livres en pour un bénéfices de 3 milliards. Il a annoncé avoir dépensé 2,5 milliards de livres dans la recherche et le développement (11).

Défaillance des politques publiques

Cette situation dénote aussi un échec des politiques publiques.

D'abord parce qu'il faut rappeler que confier au secteur privé le soin de chercher et développer de nouveaux médicaments fut d'abord un choix de politique publique.

Le rôle du secteur public a été déterminant dans l'histoire du développement des antituberculeux (de la streptomycin dans les années 40 jusqu'à la rifampin dans les années 1970s) (12). Plus proche de nous, la recherche sur le VIH/sida et le développement des antirétroviraux doit beaucoup à la recherche publique (13). Dans la seconde moitié du 20e siècle, la recherche des pays riches s'est désintéressé des maladies tropicales.

Comment remédier à cela ?

1) Consacrer dans nos pays riches davantage de fonds publics à la recherche sur les maladies qui affectent les pays pauvres.

2) Prendre des mesures pour rendre rentable l'investissement dans le développement de médicaments pour ces maladies négligées. On distingue:

• les mesures incitatives ("push") qui agissent sur les producteurs (l'offre): subventions étatiques ou déductions fiscales aux producteurs pour la R&D par exemple (14).
• les mesures attractives (“pull”) qui agissent par le biais des consommateurs (la demande): remboursement des médicaments par l'Etat, fonds d'achat de médicaments par exemple.

3) Construire et renforcer les capacités au Sud. Il existe déjà dans des pays du Sud des instituts de recherche de qualité. De plus un certain nombre de pays du Sud possèdent une industrie pharmaceutique prometteuse (Argentine, Brésil, Chine, Corée du Sud, Inde, Malaisie, Thailande).

4) Renforcer les programmes de coopération internationale.
Le Programme Spécial pour la Recherche et la Formation sur les Maladies Tropicales (abrégé en anglais: TDR) est le programme de référence.
Créé en 1975 par l'OMS, le Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD) et la Banque mondiale, il mène des recherches sur un groupe défini de maladies tropicales, forme des scientifiques et travaille à renforcer les institutions des pays d'endémies. Le TDR se concentre sur 10 maladies tropicales: leishmaniose, bilharziose/shistosomiase, onchocercose, filariose lymphatique, maladie de Chagas, malaria, lèpre, trypanosomiase africaine, tuberculose, dengue. 6 des 13 nouveaux médicaments pour les maladies tropicales apparus entre 1975 et 1999 ont été développés grâce à son soutien (15). Malgré son travail remarquable, le TDR tourne avec un budget extrêmement limité (environ 30 millions de dollars par an) (16).

La nouvelle ère des partenariats globaux

Aujourd'hui un instrument international a la cote: les "Partenariats public-privé" (PPP). De quoi s'agit-il ? De réunir pour un projet commun des acteurs du secteur public, organisations internationales et/ou Etats, et des acteurs du secteur privé, des entreprises, auxquelles viennent s'ajouter de riches fondations caritatives privées (17), et quelquefois des ONG.

On compte actuellement déjà plus de 70 partenariats public-privé en matière de santé publique. La plupart d'entre eux sont consacrés à la lutte contre les maladies transmissibles, notamment pour encourager la recherche et le développement de nouveaux médicaments et de vaccins (18).

Bien qu'il soit encore trop tôt pour évaluer les résultats de ces partenariats, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et notamment son Directeur-général, Mme Gro Harlem Brundtland s'en est faite une fervente supportrice (19). Le TDR aussi a intégré dans sa stratégie "le renforcement et la promotion des interactions avec le secteur privé" (20).

Cet engouement pour les partenariats avec les entreprises dépasse le cadre de la santé publique, de l'ONU et de ses agences. Il s'inscrit dans la même tendance que le 'Global Compact' de l'ONU (voir Solidaire 164) (21). La Suisse soutient plusieurs initiatives, comme par exemple le "Medicines for Malaria Venture" ou le "Global Forum on Health Research". Elle s'essaie aussi au partenariat dans sa politique bilatérale de coopération (22).

Selon leurs promoteurs, les Partenariats publics-privés cumulent les avantages: ils permettraient d'associer les chercheurs publics et privés, de profiter des "meilleurs pratiques" du secteur privé (23), de son expertise et de son efficacité économique, d'être plus rapides car moins bureaucratiques (24). Ils permettraient aussi de mobiliser les moyens financiers de donneurs publics et privés (des fondations privées fortunées en particulier). Tout le monde y serait gagnant ('win-win'): "En collaborant, les Nations Unies ont l'occasion d'avoir accès aux ressources financières et à l'expertise [du secteur privé] afin de développer sa mission, alors que le secteur commercial peut, grâce entre autres à une meilleure image, attirer de nouveaux investisseurs et établir de nouveaux marchés." (25) Le grand défi des partenariats serait toutefois d'arriver à "surpasser les différences [entre partenaires] pour arriver au but commun". (26)

Comme si cela ne suffisait pas, un partenariat est entièrement consacré à l'étude et à la promotion des Partenariats public-privé en matière de santé publique (l'Initiative sur les Partenariats Public-Privé pour la santé).

Questions ouvertes

Si le regain d'intérêt et de moyens financiers pour les maladies des pays pauvres sont bienvenus, ces partenariats public-privé (27) n'en posent pas moins toute une série de questions préoccupantes.

1) Qui détient le pouvoir ?

La majorité des partenariats sont des fondations ou associations de droit privé, se situant hors du cadre des organisations internationales. Cela se reflète dans les instances de direction. Lorsqu'elles en font partie, l'OMS et les autres organisations internationales ne sont plus que des membres parmi d'autres, à côté d'Etats, d'entreprises et de fondations caritatives privées. Par exemple le conseil de direction de l'Alliance mondiale pour le développement de médicaments contre la tuberculose compte des représentants de l'OMS (1), d'entreprises (3), de fondations (1), d'ONG (1), d'institutions médicales nationales (3), du secrétariat de l'Alliance (1) (28). Cette situation affaiblit considérablement les organisations internationales à caractère universel (comme l'OMS ou l'ONU) et, du coup, de la légitimité publique qu'elles représentent.
En contre-partie les partenariats offrent aux grandes entreprises (29) un statut de co-décision qu'elles ne possèdent pas dans les organisations intergouvernementales.

Le secteur privé entend profiter de ce nouveau statut. Un papier de consultation au Forum Economique Mondial se plaint que le secteur privé n'ait qu'un siège au conseil de direction du Fonds global de lutte contre le SIDA, la tuberculose et la malaria. Il demande que le secteur privé soit "représenté dans tous les organes de direction du Fond global, et soit partie de toutes les étapes du processus d'allocation des fonds, y compris la revision technique, au niveau des pays et durant le processus d'évaluation." (30)

2) Dans l'intérêt de qui ?

Ces partenariats se présentent comme des solutions où tous les participants, publics ou privés sont gagnants(win-win). Les éventuels conflits d'intérêt entre les partenaires et surtout la place de l'intérêt public sont complètement passés sous silence.

Pourtant la participation de l'industrie pharmaceutique ouvrent la voie à de nombreux conflits potentiels. L'Alliance globale pour la vaccination et l'immunisation (GAVI) qui comprend un représentant de l'industrie dans son comité directeur a été critiquée récemment pour encourager la recherche et la distribution de nouveaux vaccins, plutôt que l'achat et la vente de vaccins existants. Elle a obtenu des rabais de prix pour des vaccins moins avantageux que des appels d'offre de gouvernements ou d'agences onusiennes (31).

La question des génériques et de la protection des brevets pour l'accès aux médicaments dans les pays pauvres est un point de conflit potentiel entre l'intérêt public et l'intérêt de l'industrie pharmaceutique (Voir Solidaire 163).

Au vu de ces conflits d'intérêts, plusieurs ONG, dont Health Action International, ont demandé que l'OMS développe davantage ses lignes directrices sur la collaboration avec le secteur privé et pose des garde-fou (32). Or, à ce jour, l'OMS ne l'a pas encore fait.

3) Quelle place pour le Sud ?

Les pays pauvres sont les destinataires affichés de ces différentes initiatives. Pourtant les comités de direction de ces initiatives sont souvent dominés par les acteurs du Nord. Celui du GAVI compte par exemple 2 pays en développement, mais 3 pays de l'OCDE (33). Cette tendance à la prédominance des donateurs du Nord sur les destinataires du Sud pose une question supplémentaire: comment ces initiatives prennent-elles en compte les programmes et structures nationales existantes ?

4) Quelle durabilité ?

Les millions investis dans ces initiatives sont encourageants, mais comment assurer que cet effort se poursuivra dans le long terme ? (34) Dans quelle mesure des initiatives qui associent des multinationales du Nord faciliteront le transfert de technologie vers les pays du Sud ? Quel rôle est dévolu aux systèmes de santé nationaux dont le renforcement est pourtant incontournable pour améliorer durablement la santé ?

5) Quelle transparence ? Quelle responsabilité ?

Le flou règne autour de la question de savoir à qui les partenariats public-privé doivent-ils rendre des comptes ? Formellement aux seuls "partenaires", membres des conseils de direction. Les organisations internationales et les Etats qui y participent doivent impérativement exiger et garantir une transparence totale et une responsabilité devant le public.

Les Partenariats public-privé dénotent un regain d'intérêt bienvenu pour la recherche sur les maladies transmissibles des pays pauvres. Pour l'heure, ce sont surtout le VIH/sida, la tuberculose et la malaria qui suscitent les plus gros efforts, les autres maladies tropicales demeurant négligées.

On comprend l'intérêt du secteur privé pour ces Partenariats public-privé. Mais l'intérêt public à long terme de ces initiatives restent encore à démontrer.

Cet article doit beaucoup à :

• Fatal Imbalance : The Crisis in Research and Development for Drugs for Neglected Diseases. Genève : MSF Access to Essential Medicines Campaign - Drugs for Neglected Diseases working group, 2001 ; 29 p.
• Public-Private 'Partnerships' Adressing Public Health Needs or Corporate Agendas? Report on the HAI Europe/BUKO Pharma-Kampagne Seminar, 3 novembre 2000; 28 p.

Notes:
1) Rapport sur les maladies infectieuses : Faire tomber les obstacles au développement dans la santé. Genève : OMS, 1999 ; p. 1.
2) The 10/90 Report on Health Research 2000. Genève : Global Forum on Health Research, 2001 ; p. 69.
3) Rapport mondial sur le développement humain 2001. New York: PNUD-Bruxelles: De Broek, 2001; p. 169.
4) WHO Facts Sheets 2001
5) Fatal Imbalance : The Crisis in Research and Development for Drugs for Neglected Diseases. Genève : MSF Access to Essential Medicines Campaign - Drugs for Neglected Diseases working group, 2001 ; p. 10.
6) C'est ce qu'on appelle le déséquilibre 10/90. Voir: The 10/90 Report on Health Research 2000. Genève : Global Forum on Health Research, 2001 ; p. 3.
7) WHO Report 2001 Global Tuberculosis Control. Genève: OMS
8) UN Wire, 2 mai 2001, “ Tuberculosis : Drug-Resistant Strains Pose Global Threat, WHO Says ”
9) Richard J. O’BRIEN and Paul P. NUNN. “ The Need for New Drugs against Tuberculosis ”, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 162, 2001, p. 1057 (traduction de la rédaction)
10) Fatal Imbalance : The Crisis in Research and Development for Drugs for Neglected Diseases. Genève : MSF Access to Essential Medicines Campaign - Drugs for Neglected Diseases working group, 2001 ; p. 12.
11) GlaxoSmithKlineAnnual Report 2001
12) Richard J. O’BRIEN and Paul P. NUNN. “ The Need for New Drugs against Tuberculosis ”, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 162, 2001, p. 1057
13) Voir le rôle du secteur américain dans le développement de médicaments pour le VIH/sida sur le website de CPTECH in: www.cptech.org/ip/health/aids/gov-role.html [consulté le 9 avril 2002]
14) Ce type de mécanisme est ainsi utilisé pour encourager la R&D sur des maladies rares qui affectent un nombre trop restreint de personnes (maladies orphelines). Des législations pour les maladies orphelines existent aux Etats-Unis, au Japon, et dans quelques pays européen, mais pas en Suisse.
15) Carlos MOREL. "Reaching Maturity – 25 Years of the TDR", Parasitology Today, vol. 16, n° 12, 2000; p. 4.
16) La Suisse verse approximativement un peu moins de 1 millions de dollars par an au TDR. (Financial contributions to TDR 1974-2000). www.who.int/tdr/about/ressources/contributions.htm [consulté le 24 mars 2002] )
17) La Fondation Bill et Melinda Gates par exemple, qui possède un capital de 2,4 milliard de dollars, est ainsi devenu un acteur de premier plan dans plusieurs initiatives (cf www.gatesfoundation.org/aboutus/default.htm [consulté le 9 avril 2002] )
18) Citons par exemple: Global Forum on Health Research (www.globalforumhealth.org), Medicine for Malaria Venture (www.mmv.org), Global Alliance for Tuberculosis Drug Development (www.tballiance.org), International AIDS Vaccine Initiative (www.iavi.org), Global Alliance for Vaccines and Immunization (www.vaccinealliance.org), Fond global de lutte contre le SIDA, la tuberculose et la malaria (www.globalfundatm.org), Initiative on Public-Private Partnerships for Health (www.ippph.org). Pour une liste complète, voir: www.ippph.org/search/partnerships_list.cfm [consulté le 8 avril 2002]
19) Interview de Mme Gro Harlem Brundtland au journal Le Monde parue le 19 février 2002:
"Question: Les grandes entreprises (…) ont beaucoup plus de pouvoir économique que le secteur public ou les instances internationales. Pensez-vous que ces deux mondes peuvent travailler ensemble ?
Réponse: C'est l'avenir. Les meilleurs partenariats sont souvent ceux qui réunissent des entités peu orthodoxes, à partir du moment où le rôle de chacun est respecté. Dans le domaine de la santé – qui me concerne au premier chef – l'OMS a mis en place un partenariat très efficace pour combattre le sida, la tuberculose et la malaria. Cette collaboration réunit des pays en voie de développement, des Etats industrialisés et des multinationales."
20) cf "TDR Strategy 2000-2005 document: major strategic directions" www.who.int/tdr/about/strategy/strategy.htm#biotech [consulté le 24 mars 2001]
21) "L'enthousiasme de l'OMS pour les partenariats est en ligne avec le 'Global Compact' de l'ONU, (…)" soulignent Kent Buse et Amalia Waxman dans le Bulletin de l'OMS (Kent BUSE & Amalia WAXMAN. "Public-private health partnerships: a strategy for WHO", Bulletin of the World Health Organization, vol. 79, n° 8, 2001; p. 749. (traduction de la rédaction)
22) "Afrique du Sud: nouvelle initiative de développement. Economie privée et développement", Newsletter DDC, n° 1, février 2001; p. 1.
23) cf www.tballiance.org/aboutalliance.cfm?rm=aboutalliance [consulté le 23 mars 2002]
24) cf www.iavi.org/about_z_fact.htm [consulté le 2 avril 2002]
25) Kent BUSE & Amalia WAXMAN. "Public-private health partnerships: a strategy for WHO", Bulletin of the World Health Organization, vol. 79, n° 8, 2001; p. 749. (traduction de la rédaction)
26) cf www.mmv.org/pages/page1_00050002_1.htm [consulté le 23 mars 2002]
27) En fait ces partenariats recouvrent des initiatives assez diverses que l'on peut regrouper en plusieurs catégories (non exhaustives): des programmes de donations ou d'abaissement de prix de médicaments par des entreprises pharmaceutiques (comme par exemple le programme de donation d'ivermectine (Mectizan®) par Merck & co contre l'onchocercose); des collaborations des entreprises pharmaceutiques avec le secteur public pour la recherche et le développement de nouveaux médicaments ou vaccins, financée par des fonds publics ou de fondations privées (comme l' "Initiative pour un vaccin contre le SIDA par exemple"); des programmes de lutte contre des maladies coordonnant différents acteurs (comme "Halte à la tuberculose"); des forums de discussion sur l'orientation de la recherche sur la santé (comme le Forum Global sur la Recherche en Santé) (voir Gill WALT. "Using private money for public health: the growing trend towards partnerships" & Judith RICHTER. " 'Partnerships' between UN agencies and transnational companies: A critical perspective" in Public-Private 'Partnerships' Adressing Public Health Needs or Corporate Agendas? Report on the HAI Europe/BUKO Pharma-Kampagne Seminar, 3 novembre 2000; respectivement p. 5 & p. 9.)
28) www.tballiance.org/3_board.cfm?rm=aboutalliance⊂=board [consulté le 9 avril 2002]
29) Et aussi aux fondations liées parfois indirectement aux entreprises, comme la Fondation Bill et Melinda Gates, le fondateur de Microsoft®.
30) "Private sector consultation meeting, December 6-7 2001. World Economic Forum, Geneva, p. 1. (traduction de la rédaction) (cf www.globalfundatm.org/private.htm [consulté le 2 avril 2002] )
31) Judith RICHTER. Codes in Context. TNC Regulation in an Era of Dialogues and Partnerships. Corner House, février 2002; p. 12
32) "Le 'partenariat' grandissant de l'OMS avec le secteur privé répond-il aux besoins en matière de santé publique ou aux priorités des compagnies?", Papier de Health Action International pour la 54e Assemblée Mondiale de la Santé, 4 p.
33) Organisation de Coopération et de Développement Economique, le un club rassemblant les pays industrialisés.
34) Pour le GAVI, voir Anita HARDON. "Immunization for All ? A critical look at the first GAVI partners meeting", Hai-Lights, Hai Europe, March 2001, vol. 6, n° 1; p. 5.